IKWZ e.V.	Internationalales Kultur und Wissenschaftszentrum e.V.
Ich/Wir trete(n) dem IKWZ e.V. bei als:   ο als Einzelmitglied mit € 20,00 Jahresbeitrag ο als Familienmitglied mit € 25,00 Jahresbeitrag ο als Firmenmitglied mit € 110,00 Jahresbeitrag
Name	________________________	Vorname	________________________
Strasse	________________________	PLZ/Wohnort	________________________
Geburtsdatum	________________________	Beruf	________________________
Telefon	________________________	Mobil	________________________
E-Mail	______________________________________________________________
Familienmitglied 2
Name	________________________	Vorname	________________________
Strasse	________________________	PLZ/Wohnort	________________________
Geburtsdatum	________________________	Beruf	________________________
Telefon	________________________	Mobil	________________________
E-Mail	______________________________________________________________
Familienmitglied 3
Name	________________________	Vorname	________________________
Strasse	________________________	PLZ/Wohnort	________________________
Geburtsdatum	________________________	Beruf	________________________
Telefon	________________________	Mobil	________________________
E-Mail	______________________________________________________________
Einzugsermächtigung Ich ermächtige das IKWZ e.V., den fälligen Jahresbeitrag bis auf Widerruf vom folgenden Konto einzuziehen:
IBAN	________________________	BIC	________________________
Name der Bank	______________________________________________________________
Datum	________________________	Unterschrift	________________________